OCUTOME- Coopervision:  

La primera cita bibliográfica de una vitrectomía fue publicada por el Dr. Robert Machemer, haciendo referencia a la primera cirugía retinovitrea realizada en humanos, con fecha de 21 de marzo de 1972.  

Desde los primeros años de la década de los 70, la lucha del Dr. Robert Machemer   fue poder extraer el vítreo. Trabajó en el diseño de instrumentos que pudieran entrar en el ojo con el mínimo traumatismo y extraer el vítreo. Sus primeros modelos de vitrectomos experimentales, consistían en una jeringa en cuyo interior contaba con un motor, que permitía el giro de una punta y de un sistema de succión. 

Durante la década de los 70, intentó difundir la vitrectomía entre los oftalmólogos, los cuales la recibieron con cierto escepticismo y rechazo. Su insistencia y las mejoras tecnológicas permitieron la fabricación del Ocutome de la firma  Coopervision.  

Fue adquirido por el Hospital General y Clínico de Tenerife en noviembre de 1982, siendo el primero de Canarias y uno de los primeros de España. Significó el inicio de la cirugía retinovitrea en las islas. Contaba con una opción de  faco-fragmentación y otra de vitrectomía, con cortes máximo de 460 cortes x minuto y luz halógena. En la actualidad está en el Aula de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la ULL. 

En las fotos de los objetos que encontraréis más abajo se muestra el Ocutome, su interior y pedal multifunción. Sorprende,  su compleja maquinaria, la cual debe relacionarse con su fecha de fabricación (1982). 

Partiendo de la idea original del Dr. Robert Machemer,  el desarrollo tecnológico de los años 70 del siglo XX,  fue magnifico, logrando en una década la fabricación de equipos tan fiables y eficientes como el Ocutome, pieza fundamental en el despegue de la cirugía retinovitrea.  

Años más tarde, el Ocutome de Coopervision fue adquirido y fabricado por Alcon, iniciando esta empresa un largo camino de mejoras de sus equipos de vitrectomía, entre los que se encuentra el  MVS XX, el Universal, el Accurus y por último el Constellations. Esta evolución tecnológica la han seguido otras marcas. En su momento, trabajamos con el Harmony de Dorc. La evolución del mismo es el EVA-DORC, un equipo de vitrectomía excelente.  

Las primeras vitrectomías realizadas en el Hospital General y Clínico de Tenerife datan de los comienzos de 1983. Se limitaban al vítreo central, dado que solo disponíamos de una lente plana de silicona de O·Malley, reutilizable. Su principal indicación fueron las hemorragias vítreas diabéticas, tan frecuentes en aquella época.  

El Ocutome contaba con dos vitrectomos metálicos que se desarmaban para su limpieza y reutilización. Para la visualización a través del microscopio se empleaban lentes de silicona (O Malley), precursoras de las lentes de vitrectomía de Landers (planas, bicóncavas, biconvexas y prismáticas) que permitieron alcanzar áreas de la retina periféricas.  

Muchos años después, el Dr. Stanley Chang diseño un sistema de inversión incorporado al microscopio que, junto a una lente específica, lograba una excelente visión que alcanzaba la periferia.  

Posteriormente surgieron los sistemas de NO contacto, como el Resight 500 de Zeiss, o similares, que significaron un hito en la visualización y simplificación de las vitrectomías.  

Por último, el 15 de marzo del 2014, en el Franfurkt Retina Meeting organizado por el Prof. Claus Eckardt se presentó el primer microscopio con sistema 3D,  el cual, con el tiempo y sus mejoras,  se ha convertido  en el mejor sistema de visualización. 

Refiriéndonos a los terminales de vitrectomía, los primeros eran metálicos, cilíndricos y reutilizables. El Ocutome traía dos terminales, los cuales eran motivo de admiración y extremo cuidado. Con los años, los terminales de vitrectomía, pasaron por múltiples formas y materiales hasta alcanzar los diseños ergonómicos, plásticos y desechables, de la actualidad.   

Años después el Prof. Claus Eckardt comenzó el camino hacia terminales más finos de  vitrectomía. Inicialmente hubo problemas de rigidez solventadas   posteriormente  entrando en la era actual con calibres  de 23, 25,  27 y 29 gauge. 

Volviendo a los orígenes. Una de las novedades de los equipos de vitrectomía fue la incorporación de pedales en las cirugías oftálmicas. Hasta la llegada de los equipos de vitrectomías, los oftalmólogos usaban poco sus pies durante las cirugías. Puntualmente el pedal para la criopéxia o los sistemas de crioextracción de los cristalinos cataratosos.  

En la década de los 80 del siglo XX, los retinólogos tuvieron que acostumbrarse al uso de un pedal multifunción que modificaba la aspiración y el número de cortes, así como maniobras de extrusión. A su vez, permitía realizar incipientes faco-fragmentaciones de núcleos luxados.  

Aunque en los finales de los 80, se inició la revolución en las cirugías de cataratas, fue a comienzo de los años 90,  cuando se generalizó  el paso de la intra a la extracapsular. Inicialmente cirugías con extracción “in toto” del núcleo, e implantes de lentes de cámara anterior (por ejemplo, la lente de Dubroff de 3 hápticos), posteriormente se llegó a la facoextracción extracapsular (EEC). Entre los cirujanos que realizaban EEC, un grupo creciente de ellos,  comenzaron a emplear equipos mecánicos para el lavado y extracción de restos y cortex. Tanto los retinologos como los cirujanos de polo anterior más avanzados se adaptaron al uso de pedales, lo que ahora es una obviedad, pero entonces no, lo que les permitió una adecuada transición desde la intra a la facoemulsificación actual. 

Las primeras vitrectomías en  Canarias  fueron realizadas por el Dr. David del Rosario Cedrés en los primeros meses de 1983. Inicialmente, tras la retirada de la conjuntiva, se realizaban solo dos entradas. Una para la luz y la otra, de 19 gauges con el vitrectomo e infusión juntos ( esta última  era de unos 2 mm y se realizaba con cuchillete). Esta modalidad de vitrectomo e irrigación juntos, es similar a los sistemas de vitrectomías de cirugía de segmento anterior.  Adjuntamos el protocolo de unas de las primeras vitrectomías realizadas en Tenerife el 08.03.1983.  

Esta es la primera historia de vitrectomía de dos vías de la  que tenemos registro en Canarias. Se trataba de un hemovitreo dentro de una retinopatía diabética proliferativa, en una paciente afáquica. Previamente a la época de los trocares, la vitrectomía comenzaba con una apertura conjuntival y dos incisiones oblicuas esclerales de unos 2 mm.  La llegada de los cuchilletes de 20 gauge  permitió vitrectomías más estancas.  

Otro paso a destacar fue la llegada de los perfluorocarbonos líquidos propuestos por el Prof. Stanley  Chang (1988). Permitían la re-aplicación retiniana en casos complejos y el reflotamiento de los núcleos o lentes luxadas.  Mostramos una foto de los Dres. Corcóstegui y Chang y unas figuras creadas por ordenador por el Dr. David del Rosario. 

En el transcurso de la CRV, al equipo de vitrectomía se añadían otros equipos. Ello justificaba inicialmente el uso de torres quirúrgicas donde mantener diferentes unidades complementarias  tales como  bombas de intercambio a aire, diferentes fuentes de luz, unidades de diatermias y equipos de  criopexia, laser de diodo  y laser verde, etc.  

La llegada en 1993 del Constellation fue un momento importante en la CRV del Hospital Universitario de Canarias (HUC). Mostramos algunos de sus elementos  (casette Constellation, trocares, sistemas de colección, fibra de iluminación,  

Años después se realizó una película de animación, la cual incorporamos a este Desván de Canarias.  Las imágenes recogen la transición en los calibres de los diferentes vitrectomos.  Al comienzo de la película, el  vitrectomo desechable 20 gauge, se reía del vetusto vitrectomo metálico no desechable, sin darse cuenta que estaba apareciendo un vitrectomo de menor calibre, el 25 gauge. Inicialmente, era excesivamente flexible, lo que limito su uso, pero rápidamente fue solventado. Posteriormente, aparecieron calibres inferiores, como los de 27 y 29 gauges. Las imágenes de los equipos guardados en el Aula de la Facultad de Medicina de la ULL y la película de animación nos permiten hacer un relato de los vivido. Si los equipos han sido importantes, no ha sido menor el esfuerzo y las aportaciones de muchos oftalmólogos, que han ido aportando progresivas mejoras convirtiendo a las cirugías retinovitreas en técnicas predecibles y fiables.   

En 1968, los Drs. Scheppens, Freedman, Muiños (1968) comenzaron a cortar el vítreo con tijeras y esponjas. En 1971 el Dr. Machemer presentó el primer vitrectomo cuyo calibre era de 1.7 mm. Poco después el Dr. Peyman un vitrectomo de corte vertical o guillotina. Por aquellos años, el Dr. Steve Charles oftalmólogo e ingeniero colaboró en las mejoras de la técnica y publica un libro sobre fluídica que  ha sido todo un referente.  

En 1973, Grieshaber comienza a implementar instrumental especifico de retina y vítreo.  Ese mismo año, Norton aporta el uso de gases expansibles como el SF6. En 1974, se incorpora la lente de O Malley. En 1988, el Dr. Stanley Chang aporta el uso del perflurodecaline, así como el inversor incorporado al microscopio.  

En España, el Prof. Antonio Piñero publica la ponencia de la SEO sobre el Desprendimiento de Retina en 1974. Realizo varios Simposio en Sevilla (1981, 1983, 1985 y 1987) reuniendo a los principales cirujanos de retina, tanto europeos como americanos.  

En Madrid, el Prof. Alfredo Domínguez dispuso del primer vitrectomo que llego a España (1973). Era un cirujano muy habilidoso participando activamente en el desarrollo de la cirugía ocular, tanto la retiniana como la de cataratas. Un hito importante fue su técnica de Pneumoretinopexia. El Prof. Domínguez, tuvo destacados residentes como los Dres. Ángel Regueras ( Hospital Universitario Ramón y Cajal) y Agustín Fonseca (Hospital Universitario La Paz), referentes del desarrollo de la cirugía retinovitrea española.  

En 1980, el Dr. Alfredo Muiños publica la ponencia de la SEO sobre la cirugía del vítreo. Dicha monografía y su constante trabajo en el desarrollo de la retina quirúrgica, le convierten en una pieza fundamente en el desarrollo de  la escuela catalana de retina. 

Equipo MVS XX Alcon.  

Tras el Ocutome, el siguiente equipo de vitrectomía de que dispusimos fue el  MVS XX Alcon. Adquirido por los Dres. Del Rosario y Serrano, en 1989, se usó de forma habitual para vitrectomías y como sistema mecánico para la aspiración de restos capsulares en la cirugía extracapsular.  

Los retinologos, en la década de los 80 del siglo XX, se habituaron al uso de pedales que transmitían orden al equipo. Con la llegada de estos equipos mixtos, los cirujanos de segmento anterior más avanzados, comenzaron a usar estos equipos para realizar la limpieza mecánica de los restos capsulares. De esta manera, se adaptaron al uso de pedales durante la cirugía, lo que contribuyó a un tránsito no traumático desde la cirugía extracapsular o la facoemulsificación. Aula de Oftalmología. Facultad de Medicina de la ULL.  

Equipo Universal Alcon.   

Aportado por el Dr. José Alberto Muiños (Tenerife). Fue un modelo posterior al MVS XX, pero con prestaciones similares. Gracias a su donación, dicho equipo está en el Aula de Oftalmología.  de Medicina de la ULL. 

Equipo de Vitrectomia Harmony- Dorc. 

Fue el segundo equipo de vitrectomía del Hospital Universitario (previamente Hospital General y Clínico de Tenerife). Adquirido en 1992 a la empresa Bloss. Este equipo permitía la fragmentación de núcleos duros luxados, y contaba con fuente de luz halógena y la velocidad de corte se incrementaba hasta 600 cortes por minuto. Tanto el Ocutome como este equipo contaban entre el material desechable, un envase plástico en forma de vaso, que es el embrión de los futuros cassettes de los equipos de  vitrectomía y facoemulsificación actuales.  Estuvo operativo hasta octubre de 1998.   

La evolución de este equipo por parte de DORC se plasma en la actualidad en un excelente equipo de vitrectomía como es el EVA. 

Equipo de Vitrectomía Accurus 800CS. Alcon 

Tras el Ocutome y el Harmony, el Hospital Universitario dispuso desde el 06.10.1998 del Accurus 800CS. El número de cortes alcanzaba los  2000xminuto y el vacío gradual hasta 600 mm Hg, lo que significó un significativo paso adelante en la cirugía retinovitrea.  

La llegada del Accurus se hizo realidad gracias al apoyo, del entonces delegado de Alcon en Canarias, D. Francisco Deniz, al cual siempre estaremos agradecidos.  El Accurus era la fiabilidad por excelencia. Esta unidad de vitrectomía permaneció en activo hasta el 2015, siendo sometida a constantes mejoras durante su vida útil. 

Aula de Oftalmología. Facultad de Medicina de ULL. 

Cirugía retinovitrea. Equipos complementarios.  

Bomba de intercambio de aire. Grieshaber 

Inicialmente se usó una bomba de pecera que con unos filtros permitía hacer el intercambio BSS-Aire. Posteriormente el Hospital Universitario de Canarias compro esta bomba en 1993. 

 Aula de Oftalmología. Facultad de Medicina de la ULL. 

Fuente de iluminación de Hexon

A medida que las cirugías retinovitreas se hacían más complejas, la necesidad de mejorar la fuente de luz de los equipos de vitrectomía,  nos hizo buscar otras alternativas.  

En marzo del 2000, tras el Frankfurt Retina Meeting del Prof. Eckardt,  se comenzó en Canarias con la cromovitrectomia con verde de indocianina,  para la cirugía de agujero macular y membranas epiretinianas. La fototoxicidad fue un reto y  los equipos de luz fría, con sus filtros, se plantearon como opción. Fue adquirido por los Dres. Del Rosario y Serrano,  usándose en la Clínica Parque de Tenerife.  

 Aula de Oftalmología. Facultad de Medicina de la ULL. 

Equipos de Diatermia

La diatermia inicial se realizaba con una mecha impregnada en alcohol  en un recipiente de cristal. Mas tarde, llego la diatermia con un sistema eléctrico proveniente de una pila que calentaba un alambre o hilo metálico que se ponía incandescente al pasar la corriente. La primera opción era peligrosa y la segunda bastante endeble.  

      La llegada del Mentor, equipo de diatermia tanto portátil como de mesa y sus diferentes puntas según uso extra o intraocular fueron pasos sustanciales que nos acercan a la situación actual, sobre todo cuando la diatermia fue  incorporada a los equipos de facoemulsificación o de vitrectomía. 

Unidades de criopexia

Inicialmente los terminales de criopexia tanto para la cirugía de cataratas como de retina estaban conectados a una bala de carbónico. Posteriormente el Hospital General y Clínico adquirió un equipo de criopexia, el Frigitronics, del cual solo conservamos unos de los terminales de criopexia retiniana. Existieron otras unidades más recientes como el MIRA y otras, hasta llegar a la actualidad donde se usa el ERBE. 

Aula de Oftalmología. Facultad de Medicina de la ULL. 

Laser endofotocoagulación  

En los periodos iniciales de la vitrectomía, solo se disponía de criopexia para sellar roturas o reducir el componente proliferativo. 

En 1993 el Dr. Serrano, compro un equipo de endolaser de diodo con su filtro especifico, ambos de la marca Iris Medical. Durante años se usó en la Clínica Parque de Santa Cruz de Tenerife. Actualmente está ubicado en el Hospital San Juan de Dios de la misma ciudad. Solo se usa puntualmente para realizar la ciclodestrucción en casos singulares de glaucomas neovasculares irreductibles 

En 1992 junto a la adquisición por el Hospital Universitario de Canarias del Harmony-Dorc como nuevo equipo de vitrectomía, se compró el primer equipo de laser verde para realizar la endofotocoagulación.  

En 1998 el Hospital Universitario de Canarias adquirió dos nuevos equipos, el vitrectomo ACCURUS, y el endolaser verde Eyelite-Alcon. Ambos significaron un nuevo paso en la evolución de la cirugía retinovitrea (CRV).  

Años después, el Eyelite fue sustituido por el Pure Point, segundo equipo de laser verde fabricado por Alcon. Además de su uso en consulta y en quirófano, el disponer de un oftalmoscopio de casco con láser permitía realizar fotocoagulación externa durante la cirugía extra-escleral.  

Aula de Oftalmología. Facultad de Medicina de ULL. 

Vitrectomía Instrumental 

En 1983 el instrumental en la cirugía retinovitrea prácticamente no existía. Solo una fuente de luz y un vitrectomo con irrigación coaxial. Mientras los oftalmólogos, simplemente no estábamos en la microcirugía, los ORL disponían  de instrumental de microcirugía para la cirugía de oído. Probablemente sus microforceps y microtijeras,  sirvieron de base para el futuro desarrollo del instrumental retinovitreo.  

Con los años, comenzaron a aparecer microforceps, microtijeras, micromanipuladores, micropinzas, y cánulas de aspiración con puntas de silicona de 20 gauges y reutilizables.  

La firma Grieshaber fue referente por su innovación, calidad  y también por sus precios. Su aportación a la cirugía retinovitrea fue notable.  Existía la opción de utilizar un único mango al cual se le intercambiaban sus terminales transformándola en diferentes tijeras y fórceps según dirección y angulación. 

Con los años, llegaron otras firmas, y todas ellas, nos han llevado a la actualidad donde disponemos con múltiples instrumentos, todos desechables y calibre de 23, 25, 27 y 29 gauges.  

Dentro de lo que se conserva en el Aula de la Facultad de Medicina de la ULL, contamos con algunos micromanipuladores que se empleaban para realizar microretinotomías controladas en áreas paramaculares,  posteriormente inyectar BSS subretiniano, generando un desprendimiento controlado para a continuación, a través de la retinotomía inicial, introducir un microforceps y extraer la membrana neovascular coroidea. Por cierto, siempre mayor de la que esperamos. Era una técnica traumática, pero que estabiliza el escotoma y permitía visiones de 0.10 en los bordes del área macular. Con la llegada de la terapia fotodinámica (TPD) y posteriormente la TPD con corticoides intravítreos, la cirugía retinovitrea de la MNVC se dejó de realizar, pero es un eslabón que debemos recordar en la lucha contra la DMAE.   

Mostramos antiguo material ya desechable retinovitreo que se guarda en el Aula de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la ULL. 

CRV. Instrumental y sistemas ópticos 

Al inicio de las vitrectomías, solo disponíamos de la lente de O Malley. El Ocutome traía dos. Eran de silicona, reutilizables y se parecían a las lentes actuales que se usan en la cirugía macular cuando realizamos el pelado de la membrana limitante interna. 

El siguiente paso fue la llegada de las lentes de Landers. Tenían un anillo metálico de sujeción al área límbica lo que permitía un fácil intercambio de las lentes. Las mismas fueron mejorando desde opciones planas, bicóncavas, biconvexas y prismadas de varios grados.  

 Además de la modalidad de sujeción al anillo perilimbico, existían otros modelos de aplicación manual con aspiración 

Ese periodo duró muchos años, hasta la llegada del inversor óptico propuesto por el Dr. Stanley Chang, que se acoplaba al microscopio. A ello se añadían lentes intercambiables al anillo perilímbico con magnificaciones especificas según necesidad quirúrgica, destacando entre ellas, la lente Miniquad con la que se alcanza la periferia. Existían escuelas en que la costumbre era que dichas lentes fueran mantenidas por el ayudante y en otras, se usaba el mismo anillo de sujeción límbica  de las lentes de Landers. A este periodo se denominaba sistemas ópticos de contacto. 

Los sistemas de inversor con lentes de campo amplio, o de contacto,  se usaron otro largo periodo hasta la llegada de un nuevo avance sustancial:  los sistemas de inversión en los microscopios con dos lentes incorporadas de diferente magnificación, lo que se conocía como sistemas de NO contacto. Hubo varios prototipos de diferentes empresas. En el Hospital Universitario de Canarias, se dispuso del Resight 500 incorporado al microscopio Lumera de Zeiss. 

El último paso hasta la actualidad en la visualización de la cirugía retinovitrea se produjo en 2014. Fue presentado en el Frankfurt Retina Meeting organizado por el Dr. Claus Eckardt. Se realizaron varias cirugías con sistemas de 3D. Este sistema de no contacto, es más ergonómico para el cirujano, menos fototóxico y permite con el uso de las gafas 3D que los alumnos y miembros del equipo puedan ver lo mismo que el cirujano.